Vyhlásenie

1.	Názov žiadateľa o poskytnutie dotácie .................................................................................................................................…....................
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2.	Adresa .....................................................................................................................................
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Čestne vyhlasujem, že
a)	mám vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, 
b)	nie je proti mne vedený výkon rozhodnutia.

V ...............................................................		dňa ..........................................

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Meno, priezvisko a podpis